短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指由于局部脑组织或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。

TIA是脑卒中，尤其是缺血性脑卒中最重要的危险因素。我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女之比约为3:1，发病率随年龄的增长而增高。

【病因与发病机制】

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关于TIA的病因和发病机制的学说众多，主要有以下几个方面。

1.血流动力学改变在脑动脉粥样硬化或管腔狭窄的基础上，当发生低血压或血压波动时，致病变血管的血流减少，出现一过性脑缺血症状;当血压回升，局部脑血流恢复正常，TIA的症状消失。此型 TIA的临床症状较轻，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过10分钟。此外，真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症等致血液中有形成分在脑部微血管中淤积、血液高凝状态等，均可导致TIA。

2.微栓塞来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的粥样硬化斑块和其他来源的微栓子，如脱落的心脏附壁血栓等，随血流进入颅内，引起相应动脉闭塞而产生临床症状。当微栓子崩解或移向远端血管时，局部血流恢复，临床症状消失。

3.脑血管狭窄或痉挛颅内外动脉因粥样硬化导致管腔狭窄，可引起一过性脑供血不足;供应脑部血流的动脉受压(如颈椎骨质增生)或受各种刺激发生痉挛，也可致一过性脑缺血。

4.其他颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞时，上肢活动可能引起的锁骨下动脉盗血现象(锁骨下动脉盗血综合征)均可导致TIA。

【临床表现】

1.临床特点①50~70岁中老年多见，男性多于女性;②多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂和心脏病等脑血管疾病的高危因素;③突发局灶性脑或视网膜功能障碍，持续时间短暂，多在1小时内恢复，最多不超过 24 小时，不遗留神经功能缺损症状;④可反复发作且每次发作表现相似。

2.不同动脉系统TIA表现

(1)颈内动脉系统TIA：①常见症状：病灶对侧发作性肢体单瘫、偏瘫和面瘫、单肢或偏身麻木;②特征性症状:病变侧单眼一过性黑蒙或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，优势半球受累可失语;③可能出现的症状:病灶对侧同向性偏盲。

(2)椎-基底动脉系统TIA:①常见症状:眩晕、恶心和呕吐、平衡失调。②特征性症状:跌倒发作(dropattack)和短暂性全面遗忘症(transientglobalamnesia，TGA)。前者表现为转头或仰头时，双下肢无力而跌倒，常可很快自行站起，无意识丧失;后者表现为发作时出现短时间记忆丧失，对时间、地点定向障碍，但对话、书写和计算能力正常，无意识障碍，持续数分钟或数小时。③可能出现的症状:吞咽障碍、构音不清、共济失调(小脑缺血)交叉性瘫痪(脑干缺血)。

【实验室及其他检查】

1.影像学 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)可见颅内动脉狭窄;数字减影血管造影(DSA)可明确颅内外动脉的狭窄程度;发作时弥散加权MRI和正电子发射体层显像(PET)可见片状缺血区。

2.彩色经颅多普勒(TCD)可见动脉狭窄、粥样硬化斑等。

3.其他血常规、血流变、血脂、血糖和同型半胱氨酸等检查有助于发现病因。

【诊断要点】

绝大多数TIA病人就诊时症状和体征已经消失，而头颅CT或MRI检查无异常发现，故其诊断主要依靠病史。中老年人突然出现局灶性脑损害症状或体征并在24小时内完全恢复者，应考虑TIA的可能。

【治疗要点】

TIA是卒中的高危因素，需积极进行治疗。治疗目的是消除病因、减少及预防复发，保护脑功能。

1.病因治疗是预防TIA复发的关键。应积极查找病因，针对可能存在的危险因素进行治疗，如控制血压、降低血脂和血糖、治疗心律失常、改善心功能、纠正血液成分异常、防止颈部过度活动等。

2.药物治疗根据发作的频率可分为偶发和频发两种形式。无论何种原因引起的偶发，都应看作永久性卒中的重要危险因素而进行适当的药物治疗。对于在短时间内频繁发作者，应视为神经科急症进行处理，迅速控制其发作。

(1)抗血小板聚集:可减少微栓子的发生，预防复发。常用药物有阿司匹林、噻氯吡啶、双嘧达莫、氯吡格雷和奥扎格雷等。噻氯吡啶作用优于阿司匹林，氯吡格雷不良反应少于阿司匹林。

(2)抗凝:抗凝治疗不应作为TIA的常规治疗。对发作频繁、发作持续时间长、症状逐渐加重且无出血倾向和严重高血压、肝肾疾病、消化性溃疡者，可行抗凝治疗。常用药物有肝素、低分子肝素和华法林。首选肝素100mg加入生理盐水500ml中静滴，20~30滴/分;根据凝血活时间(APTT)调整肝素剂量，维持治疗前APTT值的1.5~2.5倍为完全抗凝标准，5天后可改口华法林或低分子量肝素钠腹壁皮下注射。

(3)钙拮抗药:能防止血管痉挛，增加血流量，改善循环。常用药物有尼莫地平和盐酸氟桂利嗪等。

(4)中药:常用药物有川芎、丹参、红花、三七等。

3.手术和介入治疗常用方法括动脉血管成形术(PTA)和颈动脉内膜切除术(CEA)。有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄>70%或药物治疗无效者可考虑行PTA或CEA治疗。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

有跌倒的危险与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关。

1.安全护理指导病人发作时卧床休息，枕头不宜太高(以15°~20°为宜)，以免影响头部的血液供应。仰头或头部转动时应缓慢且转动幅度不宜太大。频繁发作者避免重体力劳动，沐浴和外出应有家人陪伴，以防发生跌倒和外伤。进行散步、慢跑、踩脚踏车等适当的体育运动，以改善心脏功能，增加脑部血流量，改善脑循环。

2.指导病人遵医嘱正确药，不可自行调整、更换或停用药物。告知病人所用药物的机制和不良反应。阿司匹林、氯吡格雷或奥扎格雷等抗血小板药物主要不良反应有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状和皮疹，偶可致严重但可逆的粒细胞减少症，用药期间定期检查凝血常规。肝素等抗凝药物可致出血，用药过程中应注意观察有无出血倾向、皮肤瘵点和瘀斑、牙龈出血、大便颜色等，有消化性溃疡和严重高血压者禁用。

3.病情观察频繁的病人，应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状;观察病人肢体无力或麻木等症状有无减轻或加重，有无头痛、头晕或其他脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。

【其他护理诊断/问题】

1.潜在并发症:脑卒中。

2.知识缺乏:缺乏疾病的防治知识。

【健康指导】

1.疾病预防指导向病人和家属说明肥胖、吸烟、酗酒及不合理饮食与疾病发生的关系。指导病人选择低盐、低脂、足量蛋白质和丰富维生素饮食，如多食入谷类和鱼类、新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果等，限制钠盐摄入量，每天不超过6g。少摄入糖类和甜食，忌食辛辣、油炸食物，避免暴饮暴食;戒烟、限酒。告知病人心理因素与疾病的关系，使病人了解长期精神紧张可致血压增高，加重动脉硬化，不利于疾病的恢复，甚至可以诱发心脑血管事件。告知病人注意劳逸结合，保持心态平衡、情绪稳定，鼓励培养自己的兴趣爱好，多参加有益身心的社交活动。

2.疾病知识指导告知病人和家属本病为脑卒中的一种先兆表现或警示，未经正确治疗而任其自然发展，约1/3的病人在数年内会发展成为脑卒中。应评估病人和家属对疾病的认知程度向病人和家属介绍疾病发生的基本病因、主要危险因素、早期症状和体征、及时就诊和治疗与后的关系、防治知识、遵医嘱用药和自我护理的方法。定期门诊复查，出现肢体麻木、无力、晕、复视等症状时及时就医。积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉硬化等。告知病人和家属遵医嘱用药和在医护人员指导下调整用药的意义及用药期间应观察的指征和定期复查相关项目的重要性。

【预后】

TIA病人发生脑卒中的概率明显高于一般人群。一次TIA后1个月内发生脑卒中的概率4%~8%，1年内12%~13%，5年内则可达24%~29%。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的病人70%预后不佳，2年内发生卒中的概率是40%。TIA病人发生脑卒中在第1年内较一般人群高13~16倍，5年内也高达7倍之多。椎-基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。

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