优唐健康的三师共管团队（健康管理师、医师、营养师）通过标准化流程、数据驱动决策和动态协作机制，实现了从疾病管理到健康促进的全链条服务。

精准分工与角色定位

1. 健康管理师：全程陪伴与行为干预

依从性强化：通过 “三步沟通法”（每周 1 次电话随访、每两周 1 次微信提醒、每月 1 次线下复诊）确保患者执行方案。

心理支持与教育：定期组织科普学习，通过角色扮演、情景模拟、手工课堂等方式纠正患者误区，并帮助患者缓解焦虑。

2. 医师：医疗决策核心

代谢调控与并发症管理：定期评估血糖、血脂、肝肾功能等指标，筛查糖尿病视网膜病变、肾病等并发症，负责制定药物方案等。

危急值干预：通过 SAAS 平台实时接收血糖异常警报（如空腹血糖＞13.9mmol/L 或＜3.9mmol/L），远程指导。

在线接诊与随访：接受患者咨询与开局处方，在线答疑，动态随访客户并调整管理方案。

3. 营养师：个性化营养方案设计者

动态饮食调整：根据患者 BMI、体脂率及血糖波动曲线，制定 “3+2+1” 餐单（三餐主食 + 两餐加餐 + 一份营养补充剂）。例如，对合并高血脂的患者，将每日饱和脂肪摄入控制在总热量的 7% 以内，并增加 ω-3 脂肪酸比例。

特殊场景应对：针对聚餐、旅行等场景，提前提供替代饮食方案（如用荞麦面替代白米饭，选择清蒸鱼而非油炸食品），并通过 APP 推送应急营养包清单。

全流程协作机制

1. 线下诊疗闭环

首诊三师联评：患者首次就诊时，三师同步采集数据（健康管理师评估生活方式习惯、医师查体、营养师记录饮食），30 分钟内生成初步方案。例如，对 BMI＞28 的患者，立即启动 “饮食 - 运动 - 药物” 三联干预。

复诊动态调整：定期召开面对面病例讨论会，结合最新血糖数据（如餐后 2 小时血糖波动＞3mmol/L），调整方案。例如，若运动后出现低血糖，营养师会增加餐间加餐的碳水化合物比例，医师则减少胰岛素剂量。

2. 线上实时联动

数据共享与预警：血糖仪、运动手环等设备数据自动同步至 SAAS 平台，生成 “个人档案”。当指标发生异常变化时，系统触发预警，三师联合干预流程。

跨学科快速响应：健康管理师在 APP 端接收患者咨询后，5 分钟内进行初步判断，复杂问题（如酮症倾向）10 分钟内转接医师，营养师同步提供应急饮食建议。

3. 并发症协同防控

早期筛查机制：医师每 6 个月安排眼底检查、尿微量白蛋白检测等，营养师针对并发症风险调整方案，健康管理师强化随访频率。

多学科会诊：对合并严重并发症的患者（如糖尿病足），启动 “三师 + 专科医师” 联合诊疗，24 小时内制定包含营养支持、康复训练的综合方案。

技术赋能与质量控制

1. 智能决策支持系统

AI 辅助方案生成：基于百万级糖友数据训练的算法，可自动推荐个性化饮食热量（误差＜5%）、运动强度及药物剂量调整幅度。

风险预测模型：通过分析血糖波动趋势、心率变异性等指标，提前预警低血糖或酮症风险，三师团队据此调整干预策略。

2. 标准化质控体系

服务流程 SOP：制定《三师共管操作手册》，明确各环节时间节点（如健康管理师需在患者数据上传后 2 小时内反馈）和沟通（如使用 “5A 模式” 进行行为干预）。

效果量化评估：每月对团队协作质量进行评分，核心指标包括患者满意度（＞90%）、方案执行率（＞85%）、代谢指标达标率（如 HbA1c＜7% 的患者比例）。

患者参与式管理

1. 共同决策机制

目标设定协作：三师与患者共同制定 SMART 目标（如 3 个月内空腹血糖降至 6.1mmol/L），并分解为可操作的小目标（如每周减少 10g 精制碳水摄入）。

自我管理工具包：提供《糖尿病自我管理日志》，包含饮食记录模板、运动打卡表、血糖趋势分析图，患者每日填写后，三师团队反馈优化建议。

2. 社群支持网络

糖友互助小组：健康管理师组织线下 “控糖沙龙” 和线上社群，鼓励患者分享经验（如烹饪技巧、运动心得），形成同伴教育效应。

优唐健康的三师共管团队通过分工明确、数据互通、动态协同的机制，实现了糖尿病管理的精准化与高效化。其核心优势在于：

全周期覆盖：从风险评估到并发症防控，形成闭环管理。

技术深度融合：智能设备与 AI 算法提升决策效率。

患者中心导向：通过共同决策和社群支持增强依从性。

这种模式不仅改善患者代谢指标，更帮助患者建立可持续的健康生活方式，为行业提供了可复制的协作范本。

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